ECOENDOSCOPIA

¿QUÉ ES, PARA QUÉ SIRVE Y CÓMO SE REALIZA?

Es una técnica mixta, endoscópica y ecográfica, que tiene la finalidad de estudiar lesiones de la pared del tubo digestivo y zonas adyacentes, valorando fundamentalmente la extensión en profundidad. Se utiliza también para el estudio de algunos procesos que afectan al área pancreática o biliar.

El procedimiento se realiza siempre con indicación del médico especialista. Dado el mayor calibre del endoscopio y duración de la técnica, suele realizarse con sedación, anestesia y/o la utilización de un anestésico tópico. También se me ha informado de los posibles riesgos de la sedación, de la anestesia y de la anestesia tópica.

Con el paciente en decúbito (acostado), se introduce el ecoendoscopio en el tubo digestivo progresando hasta la zona o lesión que queremos estudiar. Hay que hacer constar que el instrumento es de mayor diámetro por llevar incorporado el sistema ecográfico en su punta. Puede ir seguida de alguna actuación terapéutica (punciones, etc.).

Durante la realización de esta técnica puede ser necesario realizar biopsia o incluso resecar alguna lesión orgánica. Por ello, sería aconsejable que informara a su médico sobre aquellos fármacos que toma o ha tomado los días previos a la exploración y si padece algún trastorno o enfermedad relacionada con la coagulación.

¿QUÉ RIESGOS PUEDE HABER?

Comprendo que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables, como distensión y dolor abdominal, hemorragia, perforación, infección, aspiración bronquial, hipotensión, náuseas y vómitos, reacción alérgica y flebitis o excepcionales, como arritmias o parada cardiaca, depresión o parada respiratoria, ACVA (Accidente Cerebrovascular Agudo), daños dentales, subluxación mandibular, que pueden ser graves y requerir tratamiento médico o quirúrgico, así como un riesgo mínimo de mortalidad.

Riesgos específicamente relacionados con el paciente

¿HAY OTRAS ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO?

El médico me ha explicado también la existencia de posibles técnicas o procedimientos alternativos. A pesar de la realización adecuada de la técnica en un porcentaje muy pequeño de pacientes podría no conseguirse el diagnóstico/ tratamiento perseguido.

Le recordamos que está prohibido marcharse de la zona de adaptación sin ser dado de alta por el médico responsable

DECLARACIONES Y FIRMAS

PACIENTE

D./Dª…………………………….…………………......... con DNI………………………. declaro que el/la médico, Dr/Dra.................................., me ha explicado de forma satisfactoria qué es, cómo se realiza y para qué sirve esta exploración/intervención.

También me ha explicado los riesgos existentes, las posibles molestias o complicaciones, que éste es el procedimiento más adecuado para mi situación clínica actual, y las consecuencias previsibles de su no realización.

He comprendido perfectamente todo lo anterior, he podido aclarar las dudas planteadas, y doy mi consentimiento para que me realicen dicha exploración/intervención. He recibido copia del presente documento.

Sé que puedo retirar este consentimiento cuando lo desee.

En ………………….. a….. de………. De 20….

Firmado...el/la paciente

REPRESENTANTE LEGAL

D./Dª………………………………….……………...……. con DNI…….……………….. y domicilio en……..…….… calle…………………..................…. nº…… declaro que el/la médico, Dr/Dra...................................., me ha explicado de forma satisfactoria qué es, cómo se realiza y para qué sirve esta exploración/intervención.

También me ha explicado los riesgos existentes, las posibles molestias o complicaciones, que éste es el procedimiento más adecuado para la situación clínica actual del paciente y las consecuencias previsibles de su no realización.

He comprendido perfectamente todo lo anterior, he podido aclarar las dudas planteadas y doy mi consentimiento para que realicen al paciente D./Dª……………….…………………….con DNI………..…….., dicha exploración/intervención. He recibido copia del presente documento.

En ………………….. a ….. de ………. De 20….

Firmado… el/la representante

MÉDICO

Dr/Dra.............................................................................................................................................

He informado a este/a paciente, y/o a su representante legal, del propósito y naturaleza del procedimiento descrito, de sus posibles riesgos, de las alternativas disponibles, y de las consecuencias previsibles en caso de no realización, dejando constancia de ello en la historia clínica. Asimismo, se le preguntó sobre posibles alergias, la existencia de otras enfermedades o cualquier otra circunstancia patológica personal que pudiera afectar o condicionar la realización de este procedimiento/acto asistencial. Se incorpora este documento a la historia clínica del paciente.

En………………….. a ….. de ………. De 20….

Firma, nº de colegiado

NEGATIVA DEL PACIENTE A LA REALIZACIÓN	(

Si usted no acepta la realización de la exploración/intervención haga constar el motivo:

REVOCACIÓN DE LA DECISIÓN POR EL PACIENTE	(

En………………….. a ….. de ………. De 20….

Firmas:	(Paciente)	El/la médico Dr………………….. Colegiado

PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL

Responsable del Tratamiento: United Surgical Partners Madrid S.L. e IDCQ HOSPITALES Y SANIDAD S.L.U. con domicilio social en la calle Juan Bravo 39, 28006 Madrid y calle Zurbarán 28, 28010 Madrid, respectivamente. Datos de contacto DPO: DPO@quironsalud.es. Finalidad del tratamiento: asistencia sanitaria, docencia o investigación cumpliendo con la normativa específica al respecto. Destinatarios: en su caso, entidad aseguradora del paciente. Derechos: Podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, portabilidad y limitación del tratamiento, como se explica en la información adicional. Procedencia: propio interesado. Información adicional: https://www.quironsalud.es/es/politica-proteccion-datos.

Asimismo, he entendido y acepto que durante el procedimiento/ tratamiento se podrán realizar fotografías o grabar imágenes que luego se conservarán con la finalidad de documentar mi caso, así como para su uso con fines docentes, de investigación o divulgación científica; en estos casos, esas imágenes no contendrán dato o signo alguno que permitan identificar al paciente, garantizando su derecho a la intimidad. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el Consentimiento que ahora presto.

CORP-21.2-P1-IT1-F1

V.0	IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Validado el 9 de abril de 2019

Página 2 de 2

*r3tipc50* Validado el 9 de abril de 2019

Página 1 de 2

RJB13.6/P1/CI7

v.1

CONSENTIMIENTO INFORMADO

CONSENTIMIENTO INFORMADO

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Georgina Jiménez Rodriguez

2019-04-17