De acuerdo con la información que antecede, así como la que me ha sido prestada de forma oral y las contestaciones a mis preguntas:

Confirmo que me ha sido explicado en palabras comprensibles para mí la naturaleza del procedimiento, su descripción, los objetivos perseguidos, las alternativas, así como las molestias y dolores que puedo sentir y las consecuencias o secuelas y complicaciones que pueden surgir.

Confirmo asimismo que estoy satisfecho con la información recibida, que he podido formular todas las preguntas que he creído conveniente, que me han sido aclaradas todas las dudas planteadas y que se me informa sobre mi derecho a solicitar una copia firmada del documento.

Reconozco que en el curso del procedimiento pueden surgir situaciones imprevistas que hagan necesaria un cambio de lo planeado y acordado y, si en ese supuesto no pudiera obtenerse mi consentimiento o el de mis familiares o representantes, doy mi expresa autorización para el tratamiento de tales situaciones de la forma que el equipo médico crea conveniente o necesario, incluyendo la realización de intervenciones quirúrgicas, biopsias y pruebas de diagnóstico, transfusiones de sangre y hemoderivados y la administración de sueros y fármacos. Autorizo igualmente a que se solicite la necesaria ayuda de otros especialistas.

Confirmo que conozco que el consentimiento que presto puede ser revocado y retirado por mí libremente.

Reconozco asimismo que la medicina y la cirugía no son ciencias exactas, que nadie puede garantizar los resultados del procedimiento, y que en modo alguno me ha sido dada tal garantía.

Confirmo que no he omitido ni alterado datos de mi historial y antecedentes clínico-quirúrgicos, especialmente en lo que se refiere a alergias, hábitos, enfermedades y riegos personales.

United Surgical Partners Madrid S.L. y Ruber S.A. con domicilio social en calle Juan Bravo 39, 28006 Madrid y calle Zurbarán 28, 28010 Madrid, respectivamente le informan de que sus datos personales serán incorporados a un fichero de su responsabilidad con la finalidad de de gestionar los servicios sanitarios y de administración del hospital necesarios para su asistencia. En el caso de que los servicios recibidos deban ser abonados por una aseguradora, mutua, administración pública u otra persona jurídica o física sus datos podrán ser cedidos a éstas, que podrán estar ubicadas en países fuera del Espacio Económico Europeo cuya legislación no ofrezca un nivel de protección de sus datos equivalente al español, para su evaluación, facturación o atender las reclamaciones por usted presentadas ante ellas; si se opone a la cesión, estas entidades podrían rehusar el pago de los servicios recibidos, correspondiéndole a usted su abono. Podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, presencialmente o por correo postal, ante el Servicio de Atención al paciente del centro, a la dirección calle Juan Bravo 39/49, 28006 Madrid con la referencia "Derechos ARCO", aportando fotocopia de su DNI o documento equivalente, y concretando el derecho que desea ejercer.

Y, en su consecuencia, CONSIENTO libre, expresa y voluntariamente a ser sometido a Sedación para técnicas invasivas.

En caso de no consentir, por favor marque la casilla:	(NO CONSIENTO

En ___________, a _____ de __________________ de _______

PACIENTE o REPRESENTANTE LEGAL

D/Dña.

D.N.I.

Fdo.	MÉDICO

Dr. / Dra.

Nº Colegiado

Fdo.

En caso de existir firma de testigo o revocación el CI, marcar con una X donde corresponda e indicar fecha:

Firma de testigo, fecha _________________

Revocación, fecha __________________

Página 1 de 2	*R5T1PC72* Rev.1

Página 2 de 2	R5T1PC72 Rev.1

Firma medico e interesados en todas las páginas

Sedación para técnicas invasivas

Consentimiento Informado

R1IT2GHQPC13 Rev.4

Espacio reservado para la ETIQUETA IDENTIFICATIVA o impresión de datos.

Los datos personales se recaban al final del documento.

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE:

INFORMACIÓN GENERAL

La sedación es el procedimiento médico que permite realizar una intervención médica diagnóstica o terapéutica con el mayor confort posible. Para lograr estos objetivos, suelen utilizarse fármacos que, administrados por vía intravenosa o bien inhalatoria, consigan un estado de somnolencia adecuada con el paciente despierto o despertable a la llamada. En algunas ocasiones, es preferible practicar una anestesia local o regional para reducir mejor y con menores riesgos el dolor, aunque esta modalidad de analgesia no excluya la práctica de una sedación concomitante. Incluso, en ocasiones y por el bienestar del paciente, puede necesitarse realizar una anestesia general por resultar inadecuadas las anteriores.

El médico anestesista es el encargado de decidir el tipo de sedación adecuado para cada caso, dependiendo del procedimiento que se va a realizar y del estado del paciente. Además, el médico anestesista cuida del estado general del paciente durante la intervención y trata las complicaciones que pudieran surgir.

RECOMENDACIONES ANTES DE LA SEDACIÓN.

A no ser que este ingresado en la clínica por algún motivo, dicha exploración se realizará en régimen ambulatorio, es decir, usted llegará de su casa, se realizará la prueba y a continuación volverá a su domicilio. Para que este procedimiento sea seguro se recomienda unas normas sencillas.

Debe guardar un ayuno absoluto, incluso de agua, desde 6-8 horas antes de la realización de la prueba.

Debe acudir acompañado de un adulto que se responsabilice del traslado a su domicilio después de la realización de la exploración. No podrá conducir un vehículo en las doce horas siguientes a la realización de la prueba.

Debe aportar cualquier informe clínico en su poder sobre enfermedades que padezca o haya padecido, así como la lista completa de la medicación que pueda estar tomando. Si Ud. toma alguna medicación de manera habitual, no interrumpa el tratamiento salvo que se le indique expresamente.

Tras la realización de la prueba permanecerá en el hospital hasta que el anestesiólogo responsable le indique que puede trasladarse a su domicilio. Puede comenzar a tomar líquidos dos horas después de la exploración y a continuación una dieta que no sea muy pesada. En las horas siguientes a la sedación no debe realizar actividades que requieran una concentración mental importante, ya que estas facultades se verán alteradas de manera transitoria por los fármacos anestésicos.

No puede tomar alcohol en las primeras 24 horas después de la sedación.

RIESGOS DE LA SEDACIÓN

Cualquier anestesia conlleva siempre un riesgo menor que justifica su uso generalizado, pero existe el riesgo de sufrir una complicación anestésica grave; los riesgos no pueden suprimirse por completo. El riesgo de la anestesia depende sobre todo del estado de salud del paciente. Los riesgos más peligrosos de la sedación son los que pueden surgir en relación con la respiración tales como depresión respiratoria, aspiración de contenido gástrico al pulmón y necesidad de ventilación mecánica.

La administración de sueros y medicamentos que son imprescindibles durante la anestesia pueden producir, excepcionalmente, reacciones alérgicas. Estas reacciones pueden llegar a ser graves, pero tienen carácter extraordinario. Los expertos desaconsejan la práctica sistemática de pruebas de alergia a los medicamentes anestésicos por considerar que no es adecuado hacerlo en pacientes sin historia previa de reacciones adversas a los mismos. Además, estas pruebas no están libres de riesgo y, aún siendo su resultado negativo, los anestésicos probados pueden producir reacciones adversas durante el acto anestésico.

De cualquier forma, si ocurriera una complicación, debe saber que todos los medios técnicos de este centro están disponibles para intentar solucionarlo

RIESGOS PERSONALIZADOS

Además de los riesgos anteriormente citados, por la/s enfermedad/es que padece y el procedimiento a realizar, puede presentar otras complicaciones

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Irene Monasterio Mateos

2017-08-18

Georgina Jiménez Rodriguez

Grupo Hospitalario Quiron