COLOCACIÓN DE BALÓN INTRAGÁSTRICO

¿QUÉ ES, PARA QUÉ SIRVE Y CÓMO SE REALIZA?

La obesidad tiene un origen multifactorial que permite que su tratamiento incluya una vertiente médica, quirúrgica y también endoscópica, como la colocación de un balón intragástrico. Esta técnica consiste en la colocación de un balón que se hincha una vez situado dentro del estómago, con el fin de aumentar la sensación de saciedad y disminuir la ingesta de alimentos. Antes de la prueba, se le administra un anestésico local para adormecer la boca y la garganta. Se colocará una boquilla para proteger la dentadura. El médico le introducirá el endoscopio a través de la boca y procederá a realizar la prueba. Tanto para la colocación del balón como para su extracción puede ser recomendable o necesaria la sedación o incluso la anestesia general con intubación de la vía aérea. A los seis meses de su colocación, también por vía endoscópica, el balón se punciona, se deshincha y es extrae a través de la boca.

Durante la realización de esta técnica puede ser necesario realizar biopsia o incluso resecar alguna lesión orgánica. Por ello, sería aconsejable que informara a su médico sobre aquellos fármacos que toma o ha tomado los días previos a la exploración y si padece algún trastorno o enfermedad relacionada con la coagulación. No se le ha dado garantía de que se puedan conseguir los objetivos terapéuticos previstos y se le ha indicado que la pérdida de peso dependerá de la dieta y las calorías consumidas por el paciente.

¿QUÉ CONSECUENCIAS IMPORTANTES PRODUCIRÁ LA INTERVENCIÓN?

A pesar de la realización adecuada de la técnica en un porcentaje muy pequeño de pacientes podría no conseguirse el diagnóstico/tratamiento perseguido.

¿QUÉ RIESGOS PUEDE HABER?

Comprendo que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables, como dolor, infección, aspiración bronquial hipotensión, hemorragia, perforación y distensión abdominal, reacción alérgica y flebitis o excepcionales, como arritmias o parada cardiaca, depresión o parada respiratoria, ACVA (Accidente Cerebrovascular Agudo), daños dentales y subluxación maxilar, que pueden ser graves y requerir tratamiento médico o quirúrgico, así como un riesgo mínimo de mortalidad.

También pueden aparecer riesgos secundarios al tener el balón en la cavidad gástrica durante un máximo de 6 meses, como son dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, úlceras, hemorragias digestivas, perforación, obstrucción intestinal, aspiración bronquial y parada respiratoria.

El médico le ha indicado la preparación recomendada previamente. También le ha advertido la necesidad de avisar de posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares (infartos, valvulopatías, asma,...), existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales (aspirina, anticoagulantes u otras), enfermedades infecciosas como hepatitis o cualquier otra circunstancia que pueda alterar la técnica y la evolución posterior del paciente.

Riesgos específicamente relacionados con el paciente

¿HAY OTRAS ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO?

Método POSE y tratamientos quirúrgicos de la obesidad.

¿QUÉ CONSECUENCIAS SON PREVISIBLES DE LA NO REALIZACIÓN?

Permanencia de las condiciones desfavorables para su salud ligadas a la obesidad.

DECLARACIONES Y FIRMAS

PACIENTE

D./Dª…………………………….…………………......... con DNI………………………. declaro que el/la médico, Dr/Dra.................................., me ha explicado de forma satisfactoria qué es, cómo se realiza y para qué sirve esta exploración/intervención.

También me ha explicado los riesgos existentes, las posibles molestias o complicaciones, que éste es el procedimiento más adecuado para mi situación clínica actual, y las consecuencias previsibles de su no realización.

He comprendido perfectamente todo lo anterior, he podido aclarar las dudas planteadas, y doy mi consentimiento para que me realicen dicha exploración/intervención. He recibido copia del presente documento.

Sé que puedo retirar este consentimiento cuando lo desee.

En ………………….. a….. de………. De 20….

Firmado...el/la paciente

REPRESENTANTE LEGAL

D./Dª………………………………….……………...……. con DNI…….……………….. y domicilio en……..…….… calle…………………..................…. nº…… declaro que el/la médico, Dr/Dra...................................., me ha explicado de forma satisfactoria qué es, cómo se realiza y para qué sirve esta exploración/intervención.

También me ha explicado los riesgos existentes, las posibles molestias o complicaciones, que éste es el procedimiento más adecuado para la situación clínica actual del paciente y las consecuencias previsibles de su no realización.

He comprendido perfectamente todo lo anterior, he podido aclarar las dudas planteadas y doy mi consentimiento para que realicen al paciente D./Dª……………….…………………….con DNI………..…….., dicha exploración/intervención. He recibido copia del presente documento.

En ………………….. a ….. de ………. De 20….

Firmado… el/la representante

MÉDICO

Dr/Dra.............................................................................................................................................

He informado a este/a paciente, y/o a su representante legal, del propósito y naturaleza del procedimiento descrito, de sus posibles riesgos, de las alternativas disponibles, y de las consecuencias previsibles en caso de no realización, dejando constancia de ello en la historia clínica. Asimismo, se le preguntó sobre posibles alergias, la existencia de otras enfermedades o cualquier otra circunstancia patológica personal que pudiera afectar o condicionar la realización de este procedimiento/acto asistencial. Se incorpora este documento a la historia clínica del paciente.

En………………….. a ….. de ………. De 20….

Firma, nº de colegiado

NEGATIVA DEL PACIENTE A LA REALIZACIÓN	(

Si usted no acepta la realización de la exploración/intervención haga constar el motivo:

REVOCACIÓN DE LA DECISIÓN POR EL PACIENTE	(

En………………….. a ….. de ………. De 20….

Firmas:	(Paciente)	El/la médico Dr………………….. Colegiado

PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL

Responsable del Tratamiento: United Surgical Partners Madrid S.L. e IDCQ HOSPITALES Y SANIDAD S.L.U. con domicilio social en la calle Juan Bravo 39, 28006 Madrid y calle Zurbarán 28, 28010 Madrid, respectivamente. Datos de contacto DPO: DPO@quironsalud.es. Finalidad del tratamiento: asistencia sanitaria, docencia o investigación cumpliendo con la normativa específica al respecto. Destinatarios: en su caso, entidad aseguradora del paciente. Derechos: Podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, portabilidad y limitación del tratamiento, como se explica en la información adicional. Procedencia: propio interesado. Información adicional: https://www.quironsalud.es/es/politica-proteccion-datos.

Asimismo, he entendido y acepto que durante el procedimiento/ tratamiento se podrán realizar fotografías o grabar imágenes que luego se conservarán con la finalidad de documentar mi caso, así como para su uso con fines docentes, de investigación o divulgación científica; en estos casos, esas imágenes no contendrán dato o signo alguno que permitan identificar al paciente, garantizando su derecho a la intimidad. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el Consentimiento que ahora presto.

CORP-21.2-P1-IT1-F1

V.0	IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Validado el 9 de abril de 2019

Página 2 de 2

*rjb13.6p1ci16* v.1	Validado el 9 de abril de 2019

Página 1 de 2

CONSENTIMIENTO INFORMADO

CONSENTIMIENTO INFORMADO

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Georgina Jiménez Rodriguez

2019-04-17